Ehe ich mit meiner Erzählung begann, war sie mir als beinahe übertrieben maskulin ausgerichtet erschienen, als eine Saga von sexueller Rivalität, von Ehrgeiz, Macht, Protektion, Betrug, Tod und Rache. Doch die Frauen scheinen die Geschichte an sich gerissen zu haben; sie haben sich vom Rand der Geschichte in ihren Mittelpunkt bewegt und verlangt, dass ihre Tragödien, Erlebnisse und Komödien aufgezeichnet werden, sodass ich mich gezwungen sah, den Verlauf meiner Erzählung in allerhand verschlungene Winkelzüge zu fassen, meine „männliche“ Fabel gewissermaßen durch die Prismen ihrer entgegengesetzten „weiblichen“ Seite wahrzunehmen. Inzwischen will mir scheinen, dass die Frauen genau wussten, worum es ihnen zu tun war – dass ihre Geschichten die der Männer erklären und sogar einbeziehen. Die Repression ist ein nahtloses Gewand; eine Gesellschaft, deren gesellschaftliche und sexuelle Regeln autoritär sind, die ihre Frauen unter der unerträglichen Bürde von Ehre und Schicklichkeit zermalmt, erzeugt auch Repressionen anderer Art. Umgekehrt: Diktatoren sind immer – oder zumindest in der Öffentlichkeit mit Rücksicht auf das Volk – puritanisch. Und so sehen wir, dass meine „männliche“ und meine „weibliche“ Fabel letzten Endes dieselbe Geschichte sind.

Salman Rushdie, Scham und Schande

TEIL 1: TRAUMATISCHE STÖRUNGEN

6. Eine neue Diagnose

Die wenigsten Menschen haben eine Vorstellung davon, welche psychischen Veränderungen Gefangenschaft bewirken kann, und die Betroffenen finden selten Verständnis. Die Gesellschaft fällt meist ein strenges Urteil über chronisch Traumatisierte. Chronisch misshandelte Menschen wirken hilflos und passiv, sind gefangen von ihrer Vergangenheit, leiden unter hartnäckigen Depressionen und somatischen Beschwerden und haben häufig Wutausbrüche. All das macht den Umgang für ihre nächsten Angehörigen schwierig. Mussten Traumatisierte überdies Beziehungen, moralische Normen oder ihre Loyalität zur Gemeinschaft verraten, werden sie noch strenger verurteilt.

Außenstehende, die lang anhaltenden Terror und brutale Unterdrückungsmethoden nicht aus eigener Erfahrung kennen, glauben oft, sie selbst hätten unter vergleichbaren Umständen mutiger Widerstand geleistet als das Opfer. Demzufolge sucht man das Verhalten des Opfers durch Fehler und Defekte in seiner Persönlichkeit oder seinem Charakter zu erklären. Kriegsgefangene, die unter „Gehirnwäsche“ zusammenbrechen, werden als Verräter behandelt.348 Geiseln, die sich den Geiselnehmern unterwerfen, werden in der Öffentlichkeit oft vernichtend kritisiert. Manchmal geht man mit den Opfern härter ins Gericht als mit den Tätern. Ein besonders berüchtigtes Beispiel ist der Fall der Patricia Hearst: Sie, die Geisel, wurde für Verbrechen angeklagt, zu denen sie gezwungen worden war, und zu einer längeren Haftstrafe verurteilt als die Geiselnehmer.349 Auch Frauen, die sich aus der Beziehung zu misshandelnden Männern nicht befreien können, die sich prostituieren oder unter Zwang ihre Kinder verraten, können kaum mit Verständnis rechnen.350

Die Neigung, die Schuld im Charakter der Opfer zu suchen, tritt sogar bei politisch organisiertem Massenmord zutage. Nach dem Holocaust gab es eine lange Debatte über die „Passivität“ und „Mittäterschaft“ der Juden. Die Historikerin Lucy Dawidowicz hat darauf hingewiesen, dass die Begriffe „Mittäterschaft“ und „Kooperation“ nur in Situationen anwendbar sind, in denen Menschen frei wählen können. In der Gefangenschaft haben sie eine andere Bedeutung.351

6.1 Fehldiagnosen

Die Neigung, das Opfer zu beschuldigen, hat auch die psychologische Forschung stark beeinflusst. Forscher und Therapeuten versuchten die Verbrechen des Täters vom Charakter des Opfers her zu erklären. Die zahlreichen Bemühungen, bei Geiseln und Kriegsgefangenen bestimmte Persönlichkeitsdefekte zu finden, die auf eine besondere Anfälligkeit für „Gehirnwäsche“ schließen ließen, erbrachten jedoch kaum aufschlussreiche Ergebnisse. Daher liegt die Schlussfolgerung auf der Hand, dass auch normale, psychisch gesunde Menschen gezwungen werden können, sich feige zu verhalten.352 Bei häuslicher Misshandlung, wo die Opfer meist durch Überreden und nicht durch Fesseln gefangen gehalten werden, hat sich die Forschung ebenfalls auf die Frage konzentriert, aufgrund welcher Persönlichkeitsmerkmale eine Frau besonders gefährdet sein könnte, eine gewalttätige Beziehung einzugehen. Auch hier kam kein klares Profil einer Risikogruppe zustande. Zwar haben viele misshandelte Frauen eindeutig große psychische Probleme und sind deshalb leicht verwundbar, doch bei der Mehrheit ergaben sich keine Anhaltspunkte für ernsthafte psychopathologische Erkrankungen vor Beginn der verhängnisvollen Beziehung. Viele lernen die Männer, die sie später misshandeln, im Verlauf einer vorübergehenden Lebenskrise kennen, nach einem schweren Verlust oder zu einer Zeit, in der sie sich unglücklich, heimatlos oder einsam fühlen.353 In einer Zusammenfassung der Studien zu misshandelten Frauen heißt es: „Die Suche nach weiblichen Charaktermerkmalen, die dazu beitragen, dass eine Frau zum Opfer wird, ist unergiebig ... Bisweilen vergisst man, dass männliche Gewalt als männliches Verhalten gilt. Das erklärt, warum die Studien fruchtbarer waren, die sich zur Erklärung solchen Verhaltens auf männliche Charaktermerkmale konzentrierten. Verblüffend ist allerdings, mit welch enormem Aufwand man versuchte, männliches Verhalten durch die Untersuchung weiblicher Charakterzüge zu erklären.“354

Auch wenn zweifellos normale, gesunde Menschen über längere Zeit in Misshandlungssituationen geraten können, so sind sie natürlich nach der Flucht nicht mehr normal und gesund. Chronische Misshandlung führt zu ernsthaften psychischen Schäden. Die Neigung, dem Opfer die Schuld zuzuschieben, hat das psychologische Verständnis und die Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung beeinträchtigt. Statt die Psychopathologie des Opfers als Reaktion auf die Misshandlungssituation zu begreifen, haben Psychiater und Psychologen häufig die Misshandlungssituation auf die mutmaßlich verborgene Psychopathologie des Opfers zurückgeführt.

Ein ungeheuerliches Beispiel derartigen Denkens ist eine Studie über Misshandelte Frauen, die 1964 unter dem Titel „Die Frau des Mannes, der Frauen schlägt“ (The Wife-Beater’s Wife) erschien. Die Forscher wollten ursprünglich den misshandelnden Mann untersuchen, doch die Männer weigerten sich, mit ihnen zu sprechen. So widmeten sie sich nun den geschlagenen Frauen, die eher zur Kooperation bereit waren. Die Frauen, so ihre Ergebnisse, seien „kastrierend“, „frigide“, „aggressiv“, „unentschlossen“ und „passiv“. Eheliche Gewalt, so ihre Schlussfolgerung, erfülle die „masochistischen Wünsche“ der Frauen. Nachdem die Ärzte in den Persönlichkeitsstörungen der Frauen die Wurzel des Problems erkannt hatten, machten sie sich daran, die Frauen zu „behandeln“. In einem Fall redeten sie einer Frau ein, sie selbst provoziere die Gewalt, und zeigten ihr, wie sie sich bessern solle. Als sie schließlich nicht mehr bei ihrem halbwüchsigen Sohn Schutz vor Schlägen suchte und den sexuellen Forderungen des Mannes widerstandslos nachgab – selbst wenn der Mann aggressiv und betrunken war –, betrachteten sie die Behandlung als Erfolg.355

Solch unverfroren offenen Sexismus findet man heute zwar kaum noch in der psychiatrischen Literatur, doch irrige Vorstellungen voller Vorurteile und Verachtung sind nach wie vor weitverbreitet. Das klinische Bild eines Menschen, für den nur noch elementare Überlebensfragen zählen, gilt fälschlicherweise immer noch häufig als Beschreibung des eigentlichen Charakters. Strukturvorstellungen zur Persönlichkeitsentwicklung unter Normalbedingungen werden ohne Berücksichtigung der Zerstörungen, die über einen langen Zeitraum ausgeübter Terror anrichtet, auf die Persönlichkeit des Opfers angewandt. So laufen Patienten, die unter den komplexen Nachwirkungen eines chronischen Traumas leiden, immer noch häufig Gefahr, dass man bei ihnen fälschlicherweise Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert. Man beschreibt sie als von Natur „dependent“, „masochistisch“ oder „selbstschädigend“. Nach einer neueren Studie über die Praktiken in der Notaufnahme eines großen städtischen Krankenhauses bezeichneten die Ärzte misshandelte Frauen routinemäßig als „Hysterikerinnen“, „Masochistinnen“, „Hypochonder“ oder schlicht als „Flittchen“.356

Die häufige Fehldiagnose bei Opfern stand im Mittelpunkt einer Kontroverse Mitte der achtziger Jahre, als das Diagnosehandbuch der American Psychiatric Association für eine Neuauflage überarbeitet werden sollte. Eine Gruppe männlicher Psychoanalytiker schlug vor, die Diagnose „masochistische Persönlichkeitsstörung“ in den Kanon aufzunehmen. Diese hypothetische Diagnose sollte auf alle diejenigen angewendet werden, die „Beziehungen aufrechterhalten, in denen er oder sie ausgebeutet, misshandelt oder übervorteilt wird, obwohl es möglich wäre, die Situation zu verändern“. Zahlreiche Frauengruppen waren empört, und es kam zu einer hitzigen öffentlichen Debatte. Die Frauen forderten, den Diagnosekanon, den bislang immer eine kleine Gruppe von Männern festgelegt hatte, im Verlauf einer offenen Debatte neu zu fassen, und beteiligten sich zum ersten Mal an der Benennung psychischer Realitäten.

Auch ich habe dabei mitgearbeitet. Am meisten verblüffte mich damals die Beobachtung, dass rationale Argumente so gut wie keine Rolle spielten. Die Vertreterinnen der Frauengruppen gingen mit sorgfältig formulierten und ausführlich dokumentierten Stellungnahmen in die Diskussionen. Die vorgeschlagene diagnostische Kategorie, so führten sie aus, stehe auf schwachem wissenschaftlichem Fundament, ignoriere neuere Fortschritte im psychologischen Verständnis des Prozesses, in dem Menschen zu Opfern werden, und sei gesellschaftlich ein Rückschritt, weil damit hilfebedürftige Menschen stigmatisiert und diskriminiert würden.357 Die anerkannten männlichen Größen der Psychiatrie blieben beharrlich bei ihrer kühlen Ablehnung. Sie gaben offen zu, dass sie die vielfältigen Arbeiten zu psychischen Traumata aus den letzten zehn Jahren nicht kannten, sahen jedoch nicht ein, warum das ein Problem darstellen sollte. Ein Vorstandsmitglied der American Psychiatric Society befand die Diskussion über misshandelte Frauen für „irrelevant“. Ein anderer meinte schlicht: „Ich kenne keine Opfer.“358

Am Ende erzwangen der lautstarke Protest der Frauenorganisationen und das Aufsehen, das die Kontroverse in weiten Teilen der Öffentlichkeit erregt hatte, eine Art Kompromiss.359 Man taufte die vorgesehene Kategorie um in „selbstschädigende Persönlichkeitsstörung“. Die diagnostischen Kriterien wurden so verändert, dass die Diagnose nicht auf physisch, sexuell oder psychisch missbrauchte Menschen angewendet werden konnte. Überdies wurde diese Störung nicht in den Hauptteil, sondern nur in einen Appendix des Buches aufgenommen. Die „selbstschädigende Persönlichkeitsstörung“ war damit in die Apokryphen des Kanons verwiesen und ist bis heute dort verblieben.

6.2 Die Notwendigkeit einer neuen Kategorie

Die falsche Anwendung der Kategorie der masochistischen Persönlichkeitsstörung ist wahrscheinlich ein besonders stigmatisierender, doch keinesfalls der einzige diagnostische Fehler. Die Kategorien des bestehenden psychiatrischen Diagnosekanons sind durchweg nicht auf Menschen zugeschnitten, die Extremsituationen durchgemacht haben, und daher nur schlecht auf sie anwendbar. Die anhaltenden Ängste, Phobien und Panikgefühle der Opfer sind nicht mit gewöhnlichen Angststörungen vergleichbar. Ihre somatischen Symptome sind keine gewöhnlichen psychosomatischen Störungen. Ihre Depressionen sind keine gewöhnlichen Depressionen. Der Zerfall von Persönlichkeit und Beziehungen ist nicht mit gewöhnlichen Persönlichkeitsstörungen vergleichbar.

Das Fehlen einer exakten und umfassenden diagnostischen Kategorie ist für die Behandlung sehr nachteilig, weil häufig der Zusammenhang zwischen den akuten Symptomen des Patienten und seiner traumatischen Erfahrung nicht mehr gesehen wird. Versuche, den Patienten in eine der bestehenden diagnostischen Kategorien zu pressen, führen bestenfalls zu einem teilweisen Verständnis des Problems und zu einem unvollständigen Therapieansatz. Viel zu viele chronisch Traumatisierte leiden im Stillen, und die, die Hilfe suchen, stoßen oft auf wenig Verständnis. Manche gehen schließlich vielleicht mit einem Koffer voller Medikamente: gegen Kopfschmerzen, gegen Schlaflosigkeit, gegen Angstzustände und gegen Depressionen. Meist hilft keines dieser Mittel wirklich, weil das zugrunde liegende Trauma davon unberührt bleibt. Früher oder später fallen diese chronisch unglücklichen Menschen, bei denen keine Besserung sichtbar ist, den Ärzten zu stark zur Last, und die Ärzte erliegen der Versuchung, eine negative Diagnose zu stellen.

Selbst die Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“ ist in ihrer gültigen Definition nicht ganz zutreffend. Die derzeitigen diagnostischen Kriterien für diese Störung zielen hauptsächlich auf Opfer von eng umschriebenen traumatischen Ereignissen wie Krieg, Katastrophen und Vergewaltigung. Opfer eines lang andauernden, wiederholten Traumas zeigen häufig eine sehr viel komplexere Symptomatik. Wenn Menschen über lange Zeit missbraucht werden, verändert sich die Persönlichkeit in bestimmter Weise, dazu gehören auch Störungen des Beziehungslebens und der Identität. Opfer von Missbrauch in der Kindheit haben ähnliche Probleme mit Beziehungen und Identität; zudem sind sie noch besonders anfällig für erneute körperliche Angriffe und fügen sich häufig selbst Verletzungen zu. In ihrer derzeitigen Formulierung umfasst die Posttraumatische Belastungsstörung weder die vielgestaltige Symptomatik nach langem, wiederholtem Trauma noch die tief greifenden Persönlichkeitsveränderungen, die Gefangenschaft bewirken kann.

Das Syndrom, das nach lang anhaltendem, wiederholtem Trauma auftritt, braucht einen eigenen Namen. Ich schlage die Bezeichnung „komplexe Posttraumatische Belastungsstörung“ vor. Die Reaktionen auf ein Trauma müssen als Spektrum verschiedener Zustände beschrieben werden und nicht als eine einzelne Störung. Sie reichen von einer kurzen Stressreaktion, die sich von allein bessert und keiner eigenen Diagnose bedarf, über die klassische oder einfache Posttraumatische Belastungsstörung bis zu dem komplexen Syndrom nach lang andauerndem, wiederholtem Trauma.

Das komplexe Traumasyndrom wurde zwar noch nie systematisch beschrieben, doch viele Experten haben – fast nebenbei – die Vorstellung von einem Spektrum posttraumatischer Störungen entwickelt. Lawrence Kolb spricht von der „Heterogenität“ der Posttraumatischen Belastungsstörung, die „für die Psychiatrie das ist, was in der Medizin die Syphilis war. Im Laufe der Zeit kann [das Krankheitsbild] fast alle Formen von Persönlichkeitsstörungen annehmen [...]. Wer über lange Zeit hinweg bedroht war, leidet besonders unter lang anhaltender, tief greifender Desintegration der Persönlichkeit.“360 Andere haben ebenfalls auf die Persönlichkeitsveränderungen durch lang anhaltendes, wiederholtes Trauma hingewiesen. Der Psychiater Emmanuel Tanay, der Überlebende des NS-Holocaust behandelt, stellt fest: „Die Psychopathologie kann hinter Charakterveränderungen verborgen sein, die sich vor allem in gestörten Objektbeziehungen und der Haltung zu Arbeit, Umwelt, Mensch und Gott äußern.“361

Viele erfahrene Mediziner haben die Notwendigkeit einer Diagnosekategorie beschworen, die über die einfache Posttraumatische Belastungsstörung hinausgeht. „Das Konzept einer traumatischen Neurose“, so William Niederland, „erfasst offensichtlich nicht die Vielfalt und Schwere der klinischen Symptome des Syndroms, das man bei Überlebenden des NS-Holocausts beobachtet.“362 Auch Psychiater, die Flüchtlinge aus Südostasien behandelten, erkannten die Notwendigkeit eines „erweiterten Konzepts“ der Posttraumatischen Belastungsstörung, das die schwerwiegenden Folgen lang andauernder, massiver Traumata mit einbezieht.363 Ein anerkannter Mediziner schlug vor, eine „posttraumatische Charakterstörung“ einzuführen.364 Andere sprechen von einer Posttraumatischen Belastungsstörung „mit zusätzlichen Komplikationen“.365

Auch Ärzte, die Opfer von Missbrauch in der Kindheit behandeln, haben die Notwendigkeit einer erweiterten diagnostischen Kategorie erkannt. Lenore Terr unterscheidet zwischen den Folgen eines einmaligen traumatischen Erlebnisses, dem „Typ-I-Trauma“, und den Folgen lang anhaltenden, wiederholten Traumas, dem Typ-II-Trauma. Das Typ-II-Trauma umfasst nach ihrer Beschreibung Verdrängung und psychische Erstarrung, Selbsthypnose und Dissoziation sowie ein zwischen extremer Passivität und plötzlichen Wutausbrüchen alternierendes Verhalten.366 Die Psychiaterin Jean Goodwin hat die Akronyme FEARS („Ängste“) für die einfache Posttraumatische Belastungsstörung und BAD FEARS („schlimme Ängste“) für die schwere Posttraumatische Belastungsstörung, wie man sie bei den Opfern von Kindesmissbrauch beobachtet, vorgeschlagen.367

Viele Beobachter haben somit erkannt, dass die Symptome des komplexen traumatischen Syndroms zusammengehören, und sie haben unterschiedliche Bezeichnungen dafür gefunden. Nun muss diese Störung einen offiziellen, allgemein anerkannten Namen bekommen. Momentan wird diskutiert, die komplexe traumatische Belastungsstörung auf der Grundlage von sieben diagnostischen Kriterien (siehe Kasten unten) in die vierte Auflage des Diagnosehandbuchs der American Psychiatric Association aufzunehmen. Mittels empirischer Feldstudien versucht man derzeit festzustellen, ob ein solches Syndrom bei chronisch Traumatisierten zuverlässig zu diagnostizieren ist. Die derzeitige Diskussion ist durch sehr viel größere wissenschaftliche Redlichkeit und intellektuelle Schärfe gekennzeichnet als der erbärmliche Streit um die „masochistische Persönlichkeitsstörung“.

Das komplexe traumatische Syndrom, das nun weithin anerkannt ist, hat inzwischen auch weitere Namen bekommen. Die Gruppe, die am Diagnosehandbuch der American Psychiatric Association arbeitet, hat die Bezeichnung „extreme Belastungsstörung, die andernorts nicht klassifiziert ist“ gewählt. Die International Classification of Diseases (ICD) enthält eine ähnliche Kategorie unter der Bezeichnung „Persönlichkeitsveränderung durch katastrophische Erfahrung“. Diese Namen mögen umständlich und schwerfällig wirken, doch jeder Name für das Syndrom ist besser als nichts.

Sobald das Syndrom der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung einen Namen hat, ist ein wichtiger Schritt für die Menschen getan, die lang anhaltenden Missbrauch erdulden mussten, denn ihr damit einhergehendes Leid wird dadurch anerkannt. Die Namensgebung ist der Versuch, eine Sprache zu finden, die einerseits im Einklang mit der Tradition genauer psychologischer Beobachtung steht und andererseits die moralischen Bedürfnisse traumatisierter Menschen berücksichtigt. Es ist der Versuch, von den Opfern zu lernen, die besser als alle Forscher wissen, welche Auswirkungen Gefangenschaft haben kann.

6.3 Die Opfer als Patienten in der Psychotherapie

In den Institutionen des Gesundheitswesens trifft man zahlreiche Opfer lang anhaltenden, wiederholten Kindheitstraumas, obwohl die meisten Menschen, die in der Kindheit missbraucht wurden, nie psychiatrisch auffällig werden. Soweit sie ihr Schicksal bewältigen, tun sie dies allein.368 Zwar kommen nur die wenigsten Opfer – meist die, die schlimmste Missbrauchserfahrungen hinter sich haben – irgendwann in die Psychiatrie, doch viele, möglicherweise die meisten Patienten in der Psychiatrie, wurden in der Kindheit missbraucht.369 Die Statistiken sprechen eine eindeutige Sprache. Bei einer eingehenden Befragung gaben 50 bis 60 Prozent der stationär aufgenommenen Patienten und 40 bis 60 Prozent der ambulant behandelten Patienten an, sie seien in der Kindheit misshandelt und/oder sexuell missbraucht worden.370 70 Prozent der Patienten, die im Rahmen einer anderen Untersuchung in der Notaufnahme einer psychiatrischen Klinik befragt wurden, berichteten von Missbrauchserfahrungen in der Kindheit.371 Somit ist Missbrauch in der Kindheit offensichtlich einer der Hauptfaktoren bei den Menschen, die als Erwachsene psychiatrische Behandlung in Anspruch nehmen müssen.

Die Opfer von Missbrauch in der Kindheit, die psychiatrisch behandelt werden, kommen mit einer verwirrenden Vielfalt von Symptomen. Sie sind im Allgemeinen sehr viel schwerer krank als andere Patienten. Eindrucksvoll ist allein schon der schiere Umfang der Symptome, die im Zusammenhang mit Missbrauchserfahrungen in der Kindheit auftreten können.372 Nach einem Bericht des Psychologen Jeffrey Bryer und seiner Kollegen erreichen Frauen, die als Kinder misshandelt oder sexuell missbraucht wurden, bei standardisierten Messungen signifikant höhere Werte als andere Patienten bei Somatisierung, Depression, allgemeinen Erregungszuständen, Phobien, Sensibilität für andere Menschen, Paranoia und „psychotischen Erscheinungen“ (wahrscheinlich dissoziative Symptome).373 Der Psychologe John Briere berichtet, dass Opfer von Kindesmissbrauch signifikant häufiger unter Schlaflosigkeit, sexuellen Störungen, Dissoziation, Autoaggressivität und Reizbarkeit leiden, stärker selbstmordgefährdet und häufiger drogen- oder alkoholabhängig sind als andere Patienten.374 Diese Liste von Symptomen ließe sich fast beliebig verlängern.

Opfer von Kindesmissbrauch, die Hilfe suchen, zeigen oft, was die Psychologin Denise Gelinas ein „verschleiertes Bild“ nennt. Sie kommen wegen ihrer vielen Symptome oder wegen Beziehungsschwierigkeiten: Parnterschaftsprobleme, übertriebene Sensibilität für die Bedürfnisse anderer und wiederholte Missbrauchserfahrungen. Allzu häufig erkennen weder Patientin noch Therapeut den Zusammenhang zwischen dem akuten Problem und den chronischen Traumata der Vergangenheit.375

Wie andere Traumatisierte erleben Missbrauchsopfer in den Institutionen des Gesundheitswesens häufig falsche Diagnosen und Therapien. Ihre zahlreichen, komplexen Symptome werden oft nur bruchstückhaft und unvollständig behandelt. Durch ihre charakteristischen Schwierigkeiten mit engen Beziehungen sind sie besonders anfällig für erneuten Missbrauch durch die Therapeuten. Manchmal kommt es langfristig zu einer destruktiven Interaktion, bei der allgemein medizinische oder psychiatrische Institutionen das Verhalten der misshandelnden Familie wiederholen.

Opfer von Missbrauch in der Kindheit hören oft viele unterschiedliche Diagnosen, bevor das zugrunde liegende Problem eines komplexen posttraumatischen Syndroms erkannt wird. Viele Diagnosen haben stark negative Konnotationen. Drei sehr unangenehme Diagnosen werden besonders häufig auf Opfer von Missbrauch in der Kindheit angewendet: Somatisierung, Borderline-Störung und multiple Persönlichkeitsstörung. Alle drei Diagnosen waren früher unter der heute obsoleten Bezeichnung Hysterie zusammengefasst.376 Patienten, zumeist Frauen, bei denen diese Störungen diagnostiziert wurden, lösen bei Ärzten und Pflegepersonal oft ungewöhnlich heftige Reaktionen aus. Man zweifelt an ihrer Glaubwürdigkeit und beschuldigt sie der Manipulation und Simulation. Sie stehen häufig im Mittelpunkt heftiger, eindeutig parteilicher Auseinandersetzungen. Manchmal erfahren sie offenen Hass.

Alle drei Diagnosen sind stark negativ besetzt. Besonders berüchtigt ist die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Diese Bezeichnung bedeutet in vielen psychiatrischen Einrichtungen eine wohlformulierte Beleidigung. So gab ein Psychiater freimütig zu: „Als Assistenzarzt fragte ich einmal meinen Vorgesetzten, wie man bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung vorgeht. Er antwortete hämisch: ‚Man überweist sie.‘“377 Die Bezeichnung „Borderline“, so der Psychiater Irvin Yalom, „ist ein Wort, das den ruhebedürftigen Psychiater mittleren Alters in Angst und Schrecken versetzt.“378 Laut einiger Ärzte ist der Begriff Borderline inzwischen mit so vielen Vorurteilen belastet, dass man auf diese Bezeichnung ganz und gar verzichten sollte – so wie beim einstigen Diagnosebegriff „Hysterie“, der aus selbigen Gründen fallen gelassen werden musste.

Die drei Diagnosen haben viele Gemeinsamkeiten, oft hängen sie zusammen oder überschneiden sich. Patienten mit einer der drei Diagnosen kommen gewöhnlich für verschiedene andere Diagnosen ebenfalls in Betracht. So leiden Patienten mit der Neigung zur Somatisierung häufig auch unter schwerer Depression, Agoraphobie, Panikanfällen und zahlreichen physischen Beschwerden.379 Bei der Mehrzahl wird zusätzlich eine „histrionische“, „antisoziale“ oder „Borderline“-Persönlichkeit“ diagnostiziert.380 Auch Patienten mit der Diagnose „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ leiden häufig unter schweren Depressionen, Drogenmissbrauch, Agoraphobie, Panik und Somatisierungen.381 Die meisten Patienten mit multipler Persönlichkeitsstörung sind zusätzlich schwer depressiv.382 Sehr häufig treffen auf sie auch die diagnostischen Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu.383 Außerdem klagen sie meist über zahlreiche psychosomatische Beschwerden wie Kopfschmerzen, unerklärliche diffuse Schmerzen, Magen-Darm-Beschwerden und hysterische Konversionssymptome. Diese Patienten erhalten im Durchschnitt drei weitere psychiatrische oder neurologische Diagnosen, bevor das zugrunde liegende Problem einer multiplen Persönlichkeitsstörung endlich erkannt wird.384

Zwar tritt bei allen drei Störungen eine erhöhte Hypnotisierbarkeit oder verstärkte Dissoziation auf, doch bei der multiplen Persönlichkeitsstörung ist diese besonders ausgeprägt. Patienten mit multipler Persönlichkeitsstörung verfügen über erstaunliche dissoziative Fähigkeiten. Manche ihrer besonders bizarren Symptome werden häufig fälschlicherweise als Symptome einer Schizophrenie klassifiziert.385 Sie können sich etwa durch „passiven Einfluss“ von anderen Personen beherrscht fühlen oder haben Halluzinationen von Streitgesprächen zwischen anderen Personen. Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung besitzen zwar selten solche virtuosen dissoziativen Fähigkeiten, zeigen aber auch in außergewöhnlich starkem Maße dissoziative Symptome.386 Patienten mit der Neigung zur Somatisierung sind offensichtlich ebenfalls besonders leicht hypnotisierbar und anfällig für psychogene Amnesien.“387

Patienten mit diesen drei Störungen haben auch die gleichen charakteristischen Beziehungsprobleme. Schwierigkeiten in Beziehungen wurden vor allem bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung ausführlich beschrieben. Stürmische, instabile Beziehungen sind ein wichtiges Kriterium bei dieser Diagnose. Borderline-Patienten können nicht gut allein sein, halten aber gleichzeitig die Gesellschaft anderer nur schwer aus. Sie fürchten sich einerseits davor, verlassen zu werden, andererseits haben sie Angst, beherrscht zu werden. Sie schwanken zwischen zwei Extremen hin und her, zwischen Anklammern und Rückzug, zwischen unterwürfigem Gehorsam und wütender Rebellion.388 Sie gehen häufig „besondere“ Beziehungen zu idealisierten Bezugspersonen ein, in denen normale Grenzen nicht beachtet werden.389 In der psychoanalytischen Literatur wird diese Labilität auf eine psychische Fehlentwicklung in der prägenden Phase der frühen Kindheit zurückgeführt. In erster Linie, so ein bekannter Vertreter dieser Richtung, mangelt es Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung an der Fähigkeit, „Objektkonstanz herzustellen“, das heißt, sie können keine zuverlässigen und gut integrierten inneren Bilder von vertrauten Menschen ausbilden.390 Ein anderer Fachmann spricht von ihrem „relativen Scheitern in der Entwicklung bei der Herausbildung von Introjekten, die für das Selbst die Funktion einer haltenden und tröstenden Sicherheit ausfüllen könnten“, das heißt, Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung können sich nicht beruhigen oder trösten, indem sie das innere Bild einer sicheren Beziehung zu einer Bezugsperson aufrufen.391

Bei Patienten mit multipler Persönlichkeitsstörung findet man oft ähnlich stürmische und labile Beziehungsmuster. Da für diese Störung eine extreme Fragmentierung der Funktionen typisch ist, übernehmen oft dissoziierte „Alteregos“ die verschiedenen Rollen der hochgradig widersprüchlichen Beziehungsmuster. Auch Patienten mit multipler Persönlichkeitsstörung entwickeln häufig intensive, in hohem Maße „besondere“ Beziehungen, die von Grenzverletzungen, Konflikten und potenziell ausbeuterischen Tendenzen geprägt sind.392 Patienten mit der Neigung zur Somatisierung haben ebenfalls Probleme mit engen Beziehungen, darunter sexuelle Schwierigkeiten, Eheprobleme und Probleme mit der Elternrolle.393

Eine gestörte Identitätsentwicklung ist auch für Patienten mit Borderline- und multipler Persönlichkeitsstörung typisch (für die Somatisierung ist dies nicht systematisch untersucht). Die Aufspaltung des Ich in dissoziierte Persönlichkeiten ist das zentrale Merkmal der multiplen Persönlichkeitsstörung. Unter den vielen Persönlichkeitsfragmenten ist meist mindestens eine „abscheuliche“ oder „böse“ Persönlichkeit und eine sozial angepasste, unterwürfige oder „gute“ Persönlichkeit.394 Patienten mit Borderline-Störung können zwar nicht so weit dissoziieren, dass sie Persönlichkeiten abspalten, doch haben sie ebenfalls große Probleme bei der Entwicklung einer integrierten Persönlichkeit. Die inneren Selbstbilder sind in extrem gute und extrem schlechte Anteile aufgespalten. Labiles Selbstwertgefühl ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die „Gespaltenheit“ innerer Selbst- und Fremdbilder gilt manchen Forschern als wichtigstes pathologisches Kennzeichen dieser Störung.395

Die drei Störungen haben eines gemeinsam: Ihr Ursprung liegt in der Geschichte eines Kindheitstraumas. Für diesen Zusammenhang gibt es teilweise eindeutige, teilweise nur schemenhaft erkennbare Hinweise. Bei der multiplen Persönlichkeitsstörung ist die ursächliche Bedeutung des schweren Kindheitstraumas inzwischen allgemein anerkannt.396 Der Psychiater Frank Putnam stellte bei der Untersuchung von 100 Patienten mit dieser Störung fest, dass 97 in der Kindheit schwere Traumata erlitten hatten, die meisten waren sexuell missbraucht und/oder körperlich misshandelt worden. In diesen furchtbaren Geschichten waren Erfahrungen mit extremem Sadismus und mörderischer Brutalität eher die Regel als die Ausnahme. Fast die Hälfte der Patienten hatte den gewaltsamen Tod eines ihnen nahestehenden Menschen mit ansehen müssen.397

Bei meinen Forschungen zur Borderline-Persönlichkeitsstörung stieß ich in der Mehrheit der Fälle (81 Prozent) ebenfalls auf schwere Traumata in der Kindheit. Der Missbrauch begann meist in der frühen Kindheit, war schwerwiegend und dauerte über lange Zeit an, allerdings kam es nur selten zu so fatalen Extremen, wie sie von Patienten mit multipler Persönlichkeitsstörung beschrieben werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Opfer Symptome der Borderline-Störung entwickelte, stieg mit einem frühen Beginn und besonderer Schwere des Missbrauchs.398 Der spezielle Zusammenhang zwischen Symptomen der Borderline-Störung und traumatischen Erlebnissen in der Kindheit ist inzwischen durch zahlreiche andere Studien bestätigt.399

Der Zusammenhang von Kindheitstrauma und Somatisierung ist bislang noch nicht umfassend belegt. Die Neigung zur Somatisierung wird manchmal auch als Briquet-Syndrom bezeichnet, nach dem französischen Arzt Paul Briquet, einem Vorläufer Charcots im 19. Jahrhundert. In Briquets Schilderungen von Patienten mit dieser Störung tauchen immer wieder anekdotische Hinweise auf familiäre Gewalt, Kindheitstrauma und Missbrauch auf. In einer Untersuchung über 87 Kinder unter zwölf Jahren erwähnt Briquet, ein Drittel der Kinder sei „regelmäßig misshandelt, von den Eltern streng überwacht oder in ständiger Angst gehalten worden“. Bei weiteren zehn Prozent führte er die Symptome auf andere traumatische Erfahrungen als elterlichen Mißbrauch zurück.400 Nach der Jahrhundertwende wurde der Zusammenhang zwischen Somatisierung und Missbrauch in der Kindheit lange nicht weiter erforscht, erst kürzlich wurden die Forschungen wieder aufgenommen. Eine neuere Studie über Frauen mit der Neigung zur Somatisierung kommt zu dem Ergebnis, dass 55 Prozent der Patientinnen in der Kindheit sexuell belästigt wurden, und zwar meist von Verwandten. Die Studie konzentrierte sich jedoch hauptsächlich auf frühe sexuelle Erfahrungen; die Patientinnen wurden nicht zu körperlichen Misshandlungen oder einem insgesamt gewalttätigen Familienklima befragt.401 Eine systematische Untersuchung der Kindheitsgeschichten von Patienten mit Somatisierungsneigung steht bisher noch aus.